ЛЕЧЕНИЕ КАРИЕСА МОЛОЧНЫХ И ПОСТОЯННЫХ ЗУБОВ

Что такое кариес и почему он поражает детские зубы

Кариес – это разрушение твердых тканей зуба (эмали и дентина) под действием кислот, образующихся в результате разложения пищи условно-патогенными бактериями, обитающими в полости рта. Когда ребенок рождается, полость рта у него стерильна, но она быстро заселяется первыми колониями бактерий. Как правило, это различные виды стрептококков. Не все они опасны и, главное, не наличие какого-то вида стрептококков, а их количество.

Наиболее выраженными кариесогенными свойствами обладают стрептококки вида мутанс (S. Mutans). Эти бактерии имеют особые рецепторы, позволяющие цепляться за слизистую полости рта и эмаль, образуя на них колонии. В полость рта ребенка они обычно попадают от близких родственников – взрослых или детей. Чем раньше происходит их заселение на слизистые младенца, тем выше риск развития кариеса. Заражение происходит при непосредственном контакте или через соски, ложки, чашки.

Имеет значение наследственность, особенно скорость смывания остатков пищи слюной. Это индивидуальный показатель, он может быть разным у каждого ребенка. Но при частом употреблении сладкой пищи слюна становится более вязкой, ее очищающие свойства снижаются. Эмаль и дентин у младенцев имеют меньшую толщину и твердость, они также пронизаны микроскопическими каналами, сквозь которые микроорганизмы легко проникают в твердые ткани. Врожденные пороки развития зубов часто являются следствием неправильно протекающей беременности.

Для развития кариесогенных бактерий необходима питательная среда. Лучшей питательной средой являются детские смеси, соки, содержащие сахарозу, поэтому при искусственном питании младенцев риск развития кариеса значительно увеличивается. Но и при грудном вскармливании риск велик, если ребенок часто подолгу сосет грудь. Кормление ребенка грудью «по требованию» или, особенно, ночью или подслащенной водой просто для успокоения не дает возможности очистить полость рта от углеводов. Развивающийся на фоне такого кормления кариозный процесс называют бутылочным кариесом.

У детей раннего возраста имеется физиологическое несовершенство иммунитета. Если не удалять из полости рта остатки пищи, колонии бактерий будут быстро разрастаться, образуя бляшки, зубные камни, разрушая твердые ткани. Поэтому одной из основных причин развития детского кариеса является отсутствие гигиены полости рта.

Формы кариеса

Как на молочных, так и на постоянных зубках у детей могут развиваться разные формы кариеса.

Циркуляторный - иногда эту форму ассоциируют с бутылочным кариесом, так как поражение чаще всего происходит на фоне неправильного вскармливания ребенка. Кариозное поражение начинается в месте перехода коронки зуба в корень – в области шейки. При этом кариес вкруговую охватывает шейку, быстро углубляясь внутрь твердых тканей, что быстро приводит к их разрушению. Поражаются в основном передние временные резцы - не один, а сразу несколько. Начальные стадии протекают быстро, но незаметно, так как кариозное поражение располагается под десной. Сильные боли встречаются редко, но если такой зуб не лечить, то он обламывается. Осложнением циркуляторного кариеса являются пульпиты, периодонтиты, абсцессы в области верхушки корня.

Пришеечный – также располагается в области шейки, но локально. Процесс развивается быстро, незаметно, часто осложняется периодонтитом. В отличие от циркуляторного данная форма обычно поражает единичные зубы.

Межзубной (контактный, апроксимальный) – коронка поражается в области межзубных промежутков, поэтому заметить эту форму кариеса на ранних стадиях сложно. Может развиваться в области любых зубов, но чаще поражает первые коренные. Лечить такой кариес сложно из-за ограниченной доступности, поэтому большое значение имеет профилактика кариеса.

Фиссурный – кариозный процесс развивается в фиссурах – бороздках на жевательной поверхности боковых зубов. Иногда при внешнем небольшом поражении коронки внутри образуется большая кариозная полость. Развивается не так быстро, часто выявляется на ранних стадиях, лечится неинвазивными методами.

Стадии развития заболевания

Кариозный процесс развивается постепенно. Выделяют следующие стадии его развития:

1. Начальный или стадия пятна. Эмаль под воздействием органических кислот теряет минералы, в основном кальций. Внешне это выглядит как белое пятно, никак себя не проявляет, выявляется на приеме стоматолога.
2. Поверхностный – начало разрушения эмали. Выглядит как легкая шероховатость с потемнением эмали. Зуб ребенка может реагировать на кислую и сладкую пищу, но иногда, на этой стадии ребенок ничего не ощущает.
3. Средний – эмаль разрушена, кариозный процесс проникает в поверхностные слои дентина. Появляются боли от холодной, горячей пищи.
4. Глубокий – поражается весь слой дентина. Ребенку больно жевать на пораженной стороне.

Отечественные стоматологи пользуются классификацией кариозного процесса по степени активности Т. Виноградовой:

• компенсированный кариес – развивается медленнее, чем в среднем у данной возрастной группы детей; хронический процесс приводит к образованию на поверхности коронки твердых пигментированных слоев дентина, препятствующих дальнейшему распространению инфекции;
• субкомпенсированный – скорость развития патологического процесса соответствует возраст ной норме;
• декомпенсированный – острое течение заболевания, протекает быстро, часто поражает сразу несколько зубов; именно так протекает циркуляторный кариес.

Когда нужно срочно идти к врачу

Кариозную инфекцию лучше начинать лечить как можно раньше. Поэтому к врачу нужно обращаться, если появились следующие симптомы:

• неприятный запах изо рта ребенка;
• пятна любого цвета, конфигурации, размера на зубных коронках;
• воспаление или раздражение десен в области шейки – может быть признаком пришеечного или циркуляторного процесса;
• ребенок плачет после употребления кислой, сладкой, горячей или холодной пищи.

Что будет, если не лечить детский кариес

Если заболевание не лечить, процесс разрушения протекает очень быстро, быстрее, чем у взрослых из-за тонкости, высокой проницаемости для микроорганизмов твердых тканей и несовершенства иммунитета.

Осложненный кариес развивается при образовании сообщения полости зуба с его поверхностью (в твердых тканях появляется дырка). Осложнения:

• пульпит - воспаления мягкой ткани – пульпы, пронизанной кровеносными сосудами, нервами; проявляется сильной болью, усиливающейся от приема любой пищи; острый пульпит всегда очень болезненный процесс;
• периодонтит – воспаление периодонта - связки, удерживающей зуб в ячейке; к развитию периодонтита приводит не пролеченный вовремя пульпит; острый периодонтит протекает с сильными болями, повышением температуры тела, требует экстренной стоматологической помощи; у детей периодонтит часто протекает хронически – с менее выраженными симптомами, склонностью к длительному рецидивирующему течению; периодонтит может осложниться абсцессом верхушки корня.

Не менее опасен кариес – как очаг инфекции. Эта одна из самых частых причин развития и постоянного рецидивирования:

• хронических инфекционно-аллергических, аутоиммунных процессов у детей любого возраста - гломерулонефрита, ревматоидного артрита, псориаза и др.;
• хронических воспалительных заболеваний дыхательных путей – бронхитов, пневмоний;
• хронических аллергических процессов как источник сенсибилизации (аллергизации) организма – бронхиальной астмы, атопического дерматита и др.;
• хронических заболеваний органов пищеварения – гастритов, колитов, холециститов, панкреатитов.

Поэтому при наличии у ребенка любого хронического заболевания педиатры обязательно направляют его на консультацию к стоматологу.

Нужно ли лечить молочные зубы

Кариес молочных зубов нужно лечить на любой стадии. Чем раньше начать этот процесс, тем меньше усилий потребуется. Если же лечение не проводить, это обязательно скажется на:

• росте и развитии постоянных зубов – может произойти их инфицирование, неправильный рост, нарушение прорезывания;
• общем состоянии ребенка – очаг инфекции повышает риск развития хронических заболеваний, способствует сенсибилизации организма, снижению иммунитета, тормозит рост и развитие ребенка.

Диагностика

Чтобы установить правильный диагноз, стоматолог вначале собирает анамнез – тщательно расспрашивает родителей о жалобах, течении заболевания, наследственных особенностях организма ребенка. После этого он осматривает полость рта. Если есть подозрение на кариозную полость, то осмотр проводится при помощи специального зонда, позволяющего выявить кариозные полости в разных частях зубной коронки. Если этого недостаточно для установления диагноза, то назначается дополнительное обследование:

• окрашивание специальным безвредным красителем в голубой или розовый цвет; там, где имеются внешне незаметные кариозные участки, получается наиболее насыщенный цвет;
• исследование межзубного пространства с помощью флоссов – потертость нити говорит о наличии измененной эмали;
• трансиллюминация – просвечивание специальной лампой; при этом становится видимой кариозная полость;
• ЭОД (электроодонтометрия) – используется действие эл. тока на зубные ткани; измененные кариесом ткани отвечают на ЭОД-воздействие не так, как неизмененные;
• ортопантомограмма (ОПТГ) – данный вид рентгендиагностики разрешено проводить с 5 лет; детям проводится ОПТГ со сниженной лучевой нагрузкой;
• лазерная диагностика с использованием аппарата Диагнодент – мгновенное выявление патологии и стадии ее развития; исследование можно проводить детям любого возраста.

Как лечить детский кариес

Лечение временных (молочных) и постоянных зубок в детском возрасте проводится одними и теми же методами. Предпочтение отдается щадящим неинвазивным методикам – поверхностным, не проникающим внутрь полостей. Инвазивные – более агрессивные методы, их используют для лечения запущенного заболевания. Иногда применяют несколько разных методик.

Неивазивные методы

К неинвазивным методам лечения кариеса у детей относятся антимикробная терапия, реминерализация, инфильтрация, ART-методика, шлифовка.

• Антимикробная терапия. При появлении первых признаков кариозной инфекции проводится курс местной антимикробной терапии:
  • ежедневные аппликации 0,05% раствора хлоргексидина – зубы ребенка обрабатывают 1 раз в день ватной палочкой, смоченной в растворе; на курс - 14 ежедневных процедур; противопоказанием является индивидуальная непереносимость хлоргексидина;
  • озонотерапия - для этой цели используют специальный аппарат; озон удаляет микробные бляшки, применяется, как для лечения, так и для предупреждения кариозной инфекции у детей любого возраста.
• Реминерализация. Реабилитация потерявшей минералы эмали при помощи различных местных процедур, общего лечения. Назначают:
  • фторирование – препараты фтора применяются в виде растворов для аппликации (10% раствор глюконата кальция, 2% раствор фторида натрия), гелей или лаков; эффективным способом является введение минералов при помощи электрофореза; самым популярным способом фторирования является нанесение на поверхность зубных коронок лака с фтором (Фторлак, процедура проводится стоматологом); с профилактической целью это делается дважды в год; при высоком риске развития кариеса лак наносят каждые 3 месяца сразу после прорезывания зуба;
  • нанесение на участки коронки, пораженной кариесом, стеклоизомерных цементов (СИЦ) – средство прекрасно прилипает к поверхности зуба, запечатывая кариозный участок; оказывает противомикробное действие, является источником фтора; процедура проводится в кабинете стоматолога;
  • реминерализующие гели и кремы с кальцием и фосфором – можно использовать дома, втирая их в поверхность зубной коронки; это гели Владмива, R.O.C.S. Medical Minerals, крем GC Tooth Mousse др.;
  • внутрь назначают курс приема таблеток Кальций D3 Никомед, глюконат кальция в возрастной дозировке.
• Серебрение. Нанесение на кариозные участки нитрата серебра. Подавляется жизнедеятельность микрофлоры, запечатывается кариозная полость. Метод эффективный, но сегодня почти не применяется из-за того, чтов ременные зубы становятся черными и остаются такими навсегда, пока не выпадут.
• Герметизация фиссур (силинг). Проводится для профилактики кариеса в области фиссур (глубоких бороздок) жевательных зубов. Именно в этой области всегда задерживаются частички пищи, являющиеся питательной средой для бактерий. Фиссуры вначале очищают и запечатывают пломбировочным материалом - СИЦ или композитом. Если фиссуры узкие и глубокие, то их вначале расширяют при помощи бормашины и только потом запечатывают.
• Инфильтрация (ICON). На кариозный участок наносят гель, разрыхляющий пораженные кариесом твердые ткани. Их удаляют, в полость вносят жидкий пломбировочный материал Icon и высушивают его под специальной лампой. Метод ICON применяют при поверхностном кариесе.
• Метод ART. Удаление пораженных твердых тканей проводится без бормашины, с помощью ручного инструмента.
• Сошлифовывание разрушенных участков эмали. Проводится при поверхностном кариозном поражении. После этого назначается курс реминерализации.

Инвазивные методы

Когда происходит образование кариозной полости и приходится сверлить зуб – это и есть инвазированные методики. Но это совсем не страшно, ведь стоматолог полностью избавит малыша от боли. Поэтапная терапия:

• очищение поверхности зуба профессиональной очищающей пастой;
• нанесение на десну анестетика в виде спрея, мази или геля (спрей 10% лидокаин, гель Ксилонор, 2% дикаиновая мазь и др.); онемение наступает через 30 секунд после нанесения спрея и через 2 минуты после геля или мази и продолжается четверть часа; затем ребенку делают инъекцию анестетика в десну в области больного зуба (инфильтрационная анестезия); чаще всего используется артикаин, обеспечивающий анестезию на все время лечения; в петербургском стоматологическом центре «ЮлиСтом» анестезия проводится как игра, поэтому маленькие пациенты не боятся лечить зубки;
• расширение кариозной полости бором с удалением разрушенных и придание полости правильной формы; процедура называется препарированием и иногда проводится при помощи стоматологического лазера; преимущество: уничтожение патогенной микрофлоры и стимуляция увеличения содержания минералов в коронке;
• промбирование; при лечении детей в качестве пломбировочного материала чаще всего применяют:
• стеклоиономерные цементы (СИЦ); особенностью СИЦ является постоянное выделение фтора, обеспечивающее профилактику кариеса; наиболее приемлемый пломбировочный материал по цене;
• композиты – жидкие синтетические вещества, наносятся послойно, затвердевают под действием света; в детской практике хорошо зарекомендовал себя текучий композит Tetric EvoFlow Bulk Fill; дорогие, но эффективные пломбы;
• компомеры – комбинация СИЦ и композитов; разноцветные компомеры применяются для установки пломб на молочных зубах; дорогие разноцветные пломбы отвлекают малышей от неприятной процедуры.
• шлифовка и полировка пломбы;
• нанесение Фторлака.

Вся процедура пломбирования занимает около 30 минут.

Лечение ретинированных зубов: иногда зубик у ребенка прорезывается не полностью. Особенно часто такая ситуация встречается с прорезыванием клыков верхней челюсти, а также моляров. Происходит это из-за неправильного кормления ребенка, врожденных или генетических нарушений. Причиной может быть также не пролеченный вовремя кариес молочного зуба, результатом чего стала задержка развития постоянного или его заражение кариесом.

В каждом отдельном случае решение о способе лечения ретинированного зубика принимает врач. Если проблема в нависании над зубом десны, то ее иссекают. Но иногда зубик имеет неправильное направление роста, и если проблему невозможно решить ортодонтическими способами, его удаляют.

Профилактика кариеса у детей

Чтобы у малыша не было кариеса, необходимо:

• наладить правильное кормление; особенно важно это для младенцев, они не должны постоянно сосать смесь или сок из бутылочки, между кормлениями должен быть перерыв для естественного вымывания пищи ротовой жидкостью; обязательно соблюдать ночной перерыв в приеме пищи;
• соблюдать гигиену полости рта с появлением первого зубика; чистка должна проводиться дважды в день специальной детской зубной щеткой с маленькой головкой и очень мягкой щетиной; до года чистить зубы нужно без зубной пасты, затем с зубной пастой без фтора; пасту с фтором можно использовать только когда ребенок научится ее не проглатывать;
• посещать стоматолога не менее двух раз в год для выявления кариеса на ранних стадиях.